Aanmelden of aanpassen gegevens Home Voor zorgverleners Aanmelden of aanpassen gegevens Huidige:Mutatieformulier praktijkovername Mutatieformulier praktijkovername Mutatieformulier Praktijkovername Gegevens oude praktijk Naam praktijk Naam praktijkhouder(s) Blijft praktijkhouder nog werkzaam als huisarts? Ja, welke praktijk? Nee Gegevens nieuwe praktijk Naam praktijk Indien naam niet gewijzigd, noteer 'niet gewijzigd' Praktijk AGB Adres Postcode en plaats E-mailadres voor correspondentie Naam praktijkhouder(s) Persoonlijke AGB('s) Edizorgmail-nummer Telefoonnummer Telefoonnummer (na 17.00 uur) Zijn er naast de praktijkhouder nog andere huisartsen die gaan werken in de nieuwe praktijk? Indien ja, naam, AGB-code en Edizorg-mailadres (Optioneel) Datum ingang mutatie Selecteer dag 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Selecteer maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december Selecteer jaar 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 Overige informatie/wijzigingen (Optioneel) Dit formulier is ingevuld door [naam, functie en emailadres] Anti-spam (Optioneel) Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Verzenden Deel deze pagina Deel deze pagina op LinkedIn Deel deze pagina op WhatsApp Deel deze pagina via e-mail
